專家教你降低肺癌復發率，為患者長生存“保駕護航”！

  手術完的肺癌患者還不能“躺平”。很多進行手術的患者，雖然肉眼看起來腫瘤切除的很干凈，但依然有少量癌細胞殘留，埋下了復發的“種子”，為了取得更長久的生存期，大家都十分關注術后的“輔助治療”。北京大學腫瘤醫院的吳楠教授為我們深入解答了有關術后輔助治療的5大疑問。

  01、肺癌患者術后復發轉移的兩大因素

  1.病理分期

  將影像學的表現和分期結合在一起，對現在早期肺癌術后，特別是一些含有磨玻璃成分的結節，是能夠進行預測和評估的。

  例如一個Ⅰ期的患者，他是Ⅰa期以磨玻璃成分為主的結節患者和一個Ⅰb期的有肺腺癌這種高危亞型結構的患者，他們的復發風險就完全不一樣。

  如果是實性成分占比非常低的部分磨玻璃結節患者，患者的生存率會非常高；如果是原位癌或者是微侵潤癌患者，那么這個階段癌癥的復發風險幾乎是零；但是也有一部分的腺癌患者，如果實性成分占比非常高，或者在病理結構上存在一些高風險的病理亞型，包括微乳頭實性亞型或者是一些低分化的腺泡，這部分人群存在這些容易復發和轉移的病理結構，在術后未來的一段時間內容易出現其他部位的擴散，特別是含有微乳頭的這部分人群，他們的復發風險會更高一些，所以對這部分人群，我們會更緊密地跟蹤、監測。

  2.高危亞型

  2020年國際肺癌研究會將肺癌的高危亞型，尤其有腺癌結構的、有超過20%高危結構的，這部分人群叫做低分化G3型腺癌。這部分人群的復發風險明顯超過了G1和G2那部分結構小于20%高危亞型的人群。同時還要考慮一些更細致的結構，比如腫瘤有無淋巴結轉移、胸膜侵犯等等。

  02、術后輔助治療方式如何選擇？

  術后輔助治療的方案很多，怎樣選擇還是要回到病理分期，這始終是治療的金標準。

  ⅠB-ⅢA期的非小細胞肺癌患者是我們術后輔助治療的重點人群。目前不確定能有多少生存獲益，所有從1B期到3A期的非小細胞肺癌患者，整體生存率只提高了4%-5%，這個數據并不讓人驚喜，所以還需要有更多術后輔助模式的創新。比如：術后輔助靶向和術后輔助免疫。

  1.術后輔助靶向

  這是比較適合中國人的一種方案。因為亞洲人群EGFR突變的比例較高，在國際指南上，更多的把三代奧希替尼的治療納入了術后輔助治療的方案當中，一代藥物并沒有寫入NCCN指南。

  術后輔助免疫治療

  免疫治療是這幾年剛剛興起的治療，但在去年有兩個大型的隨機多中心的免疫治療的研究方案已經有了結果，能夠改善ⅠB-ⅢA期患者的整體無疾病進展生存期。

  關于輔助治療的較好選擇指南上到現在也沒有明確的界定，這些治療方式還需要后續更多的數據來證明，這部分還是期待后續的研究吧

  03、術后要不要做基因檢測？怎么做？

  我們知道臨床研究表明，EGFR靶向藥物可延長EGFR突變陽性早中期肺癌患者術后的無病生存期（DFS），并能顯著降低遠處復發特別是腦轉移的風險，因此對于肺癌患者來說，術后一定要做基因檢測嗎？做熱門靶點還是都做呢？

  判斷患者需不需要做基因檢測還是取決于兩個因素：

  1.分期診斷

  如果患者是一個早期、安全的病理亞型，那他的復發風險可能并不高，那么我們就不會那么積極的去推薦患者做基因檢測。

  2.高危因素

  如果患者有高危因素存在，我們認為有一定的復發風險時，就會建議患者為了術后治療的順利進行，術后進行一個基因檢測。所有做基因檢測的患者一定是因為要面臨術后治療才來考慮這個事情。

  關于靶點的選擇：目前，尤其在術后這個階段，我們更推薦幾個主要的驅動基因靶點，像我們常用的九基因檢測范疇。如果術后的輔助治療還是集中在像EGFR陽性的或者ALK陽性的這部分人群中，很難得出一個非常明確的結論。所以這部分人群要么做術后輔助化療，要么進行觀察。當然有一些患者在術后階段，為了更好的去理解腫瘤信息，自己去做一個NGS測序，這也是符合指南推薦的。

  04、驅動基因陰性的患者，如何行術后輔助治療？

  術后基因檢測顯示沒有基因突變的這類肺癌患者，我們分為兩大類：一類是早期病變不需要做治療、復發風險不高的人群，我們會建議進行觀察、隨訪。

  第二類真正需要治療的人群，如果沒有驅動基因突變，要么進行傳統的化療，要么化療以后進行單藥的輔助免疫。單藥輔助免疫我們可能會根據手術切除標本的PD-L1的表達來選擇。

  05、驅動基因（EGFR）陽性的患者，輔助化療貫序輔助靶向治療注意事項

  臨床操作上，術后輔助化療在4-6周左右開始。不管是從臨床還是研究角度上看，術后輔助治療可能還是要越早開始越好。

  根據指南，輔助化療的標準方案是四個周期，但有一些特殊人群因為身體的原因無法耐受化療帶來的毒副作用，可能治療一個周期或者兩個周期就已經完全不能耐受了，這時候我們會停止化療?；蛘呋颊哂刑厥獾那闆r，有抵抗心理，或合并了一些基礎疾病，無法接受化療，那我們可能會直接選擇三代藥物。

  在術后靶向治療過程中，輔助化療依然有存在的價值。有患者先輔助化療再去吃靶向藥，從數據結果上看，這樣可能比直接吃三代奧希替尼的這部分人群的復發風險更低零點幾左右。

  EGFR陽性的突變人群，特別是集中在19趨勢突變、21和L858r突變，我們在化療之后，可能會按照ADAURA研究的模式，給他進行三年的奧希替尼治療，這是標準模式也是國際指南推薦的模式。

  如果按照國內研究的話，按照ADAURA的模式，在輔助化療結束以后再應用三年奧希替尼的治療來觀察它。在這三年的過程中，可能有一些患者會出現藥物不耐受或復發、轉移的問題，在ADAURA研究里也有出現這樣的患者，所以還是需要定期的監測。

  但是EGFR突變陽性的范疇非常廣，對那些不是19和21驅動和那些少見的那部分突變，能不能采用這種模式，現在并沒有完全的證據去覆蓋EGFR突變陽性的整體問題。

  總結

  關于術后輔助治療的研究還在繼續，目前我們還是要在戰術上重視腫瘤發展、了解治療動向、定期監測隨訪，這才能實現我們的“長征”勝利。

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