關注疫情，也別忘了關愛乳腺癌患者—— 多學科專家暢談新冠疫情下的乳腺癌診療

  疫情當前，作為免疫力低下的易感人群，乳腺癌患者尤其需要醫務人員的特殊關愛。由丁香園發起的「疫起行動，多方關愛」直播間活動，通過線上直播形式邀請多學科權威專家共商抗癌大計，為抗疫抗癌兩不誤現場支招。

  2月14日，西方的情人節，在這個備受女性青睞、也是萬千女性享受異性關愛的節日，乳腺癌患者也收到一份獨家禮物。解放軍總醫院第五醫學中心乳腺腫瘤科江澤飛教授、復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科吳炅教授、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥學部林厚文教授、中日友好醫院感染疾病科馬安林教授蒞臨直播間，分別從內科、外科、藥學和感控角度，講述非常時期乳腺癌患者的「非?！怪委?。

  科學評估疫情現狀

  確?；颊咝枨笈c醫療安全

  丁香園：疫情期間乳腺癌患者的診療情況如何？醫院在患者、醫護防護和院感控制方面做了哪些的措施和努力？

  江澤飛教授：從疫情爆發至今我們已經完成100多例患者的藥物治療和化療輸注，一切順利。我們的做法首先是采取預約制，第二是對治療進行大幅壓縮和調整，盡量口服和注射，必須輸液的采取短程輸液，每例患者一個房間，盡量避免化療、輸液后骨髓抑制導致的感染發熱，因其與新冠肺炎發熱的鑒別有一定難度。

  吳炅教授：疫情期間，我們注重加強醫院總體管理，使之更有序，同時讓醫護人員做好重點防護。醫院采取全預約制模式，所有醫護人員共同完成患者診前、手術過程、圍手術期以及術后輔助治療的預約服務。適當壓縮工作量，如暫停日間手術，減少大型手術，對于外地患者的化療需求盡量通過線上咨詢和連線當地同行來滿足。

  林厚文教授：這是對醫院管理的一個重大考驗，要求我們要嚴格執行醫療核心制度，確保醫療安全。我們的做法是，暫緩需輸血和有重大風險的擇期手術，必須開展的急診手術和剛需手術要在充分流調的基礎上進行。藥學部門針對患者的處方藥需求，采取了「長處方」報銷政策，將處方藥期限延至3個月。

  馬安林教授：原則上患者應盡量減少到醫院，實行網上預約、網上遠程診療，長處方放寬到三個月，確保慢病患者用藥。必須繼續化療或手術時怎么辦？發熱門診、入院復核、住院部強化終末消毒及50%收治比例等組成的醫院的三道防線，足可確?；颊叩陌踩?。腫瘤患者免疫力比較低，化療或靶向治療也或多或少會導致免疫力降低，建議這些患者去醫院要戴加厚口罩并勤更換，居住空間在保暖基礎上勤通風，平時勤洗手，去醫院前網上預約掛號，并盡量避開發熱通道或發熱急診通道，直接到病房。

  疫情狀況下的個性化乳腺癌治療決策

  丁香園：江澤飛教授最近發表一篇題為《新冠肺炎疫情下乳腺癌診療十個熱點問題的思考》的文章，其中提到化療可能導致的白細胞下降應采用初級預防，優先考慮為長效制劑，請問長效制劑有哪些優勢？應該注意哪些使用原則？

  江澤飛教授：按照醫保規定，有些升白針需在化療后有發熱的患者第2次化療周期才能使用。但在疫情期間，建議化療結束后24～48小時預防性應用升白藥，優先考慮為長效制劑，因為短效針劑要連續注射7～10天，增加了不必要的操作和風險，且長效制劑能保護14～20天，保護效率高。用這類藥物時要注意患者既往使用時有無發熱，如有，需慎用，因為用藥后的發熱與疫情導致的發熱不易鑒別。醫生要通過微信、短信等方式嚴格追蹤患者的治療情況，確?；颊咴陂L效升白制劑保護下順利完成必須的化療。

  丁香園：您在文中提到，有條件的可引入CSCOBC人工智能輔助決策手段，讓患者不出門也可以接受到標準治療，請介紹一下這個系統，基層醫院應該如何引用和使用？

  江澤飛教授：疫情情況下，行業專家之間的診療的習慣和技術水平差別沒那么大，習慣有所差異。倡導專委會專家之間結果互認、治療延續，利用微信，利用指南，包括我們的輔助決策系統，讓患者感覺到享受到均一水平的服務。避免患者在這個特殊的階段出行，又保證他的醫療。也促進了專家間的認可和尊重，交流。在這個特定的階段，更需要不同區域專業的醫生，攜手一起來幫助患者解決問題。

  丁香園：專業醫生應該如何兼顧科學決策和人文服務這兩種精神？

  江澤飛教授：現在有人在武漢前線，有人在湖北前線、有人在ICU，有人在發熱門診，這就是大家一種積極的投入。作為專業的腫瘤醫生來說，不見得去發熱門診，但如果能把自己患者管好，科室的平穩安全，就是最大的貢獻，所以我們要盡可能的讓腫瘤患者不要因為來治療導致不必要的免疫力下降，不幸的感染。同時患者在目前情況下，基本治療能夠延續。這其實是一個巨大的考驗。

  丁香園：疫情期間應該如何為患者制定手術計劃，進行一系列的個體化治療？

  吳炅教授：外科治療是乳腺癌綜合治療非常重要的一環。應根據患者情況、疾病類型個性化決定手術方式和治療策略。乳腺癌外科手術的風險不太高，只要患者免疫力正常，經過術前詳細詢問流行病學史、實驗室檢查和影像學評估后，即可接受手術。新冠期間，對于非常早期、影像學不明確的乳腺腫塊，建議門診先穿刺，明確性質后再決定是否收入院，門診穿刺還可明確是否需要新輔助治療，如需要，手術可暫延緩。疫情期間，對于早期乳腺癌，建議選擇相對保守的術式，如保乳代替全乳切除，前哨淋巴結活檢代替傳統的腋窩淋巴結清掃。

  丁香園：當前大量患者就近去基層醫院治療，基層醫生在治療過程中應當遵循哪些原則？

  吳炅教授：希望各地基層醫院同行能夠與?？漆t生保持聯系，更多依賴?？漆t院的多學科資源，在這個期間更要重視規范，重視患者關懷，了解他們的需求，制定合適的方案，我們也非常高興跟大家交流。

  丁香園：因為交通問題，很多患者的化療已經延期非常久，對于這部分患者有什么建議嗎？化療患者應該怎樣預防一些不良反應？

  吳炅教授：無論何種目的的化療，都不適合延遲太長。對于確需接受化療的患者，建議通過線上咨詢和預約化療時間，方案選擇上，盡量選擇間隔期相對較長的方案如三周方案、單藥方案、血液學毒性較低的方案，少用聯合方案。希望患者化療后和醫生保持溝通，一有問題立即提出，醫生可通過線上咨詢及時反饋，盡快安排對不良反應的后續處理。

  三道防線保駕感控抗癌兩不誤?；颊咝枨笈c醫療安全

  丁香園：對于不得不去醫院的患者，就診期間要注意哪些方面？一線醫務人員又要注意什么？

  馬安林教授：現在除了湖北，外圍城市患者數（包括確診和疑似患者數）已連續6天下降。1月23號封城至今，外圍城市疫情正在緩解。從病毒自身角度，封城至本月20號已過去了3個14天，即病毒傳播已完成3代，一般很少出現第4代傳播，即使出現，病毒傳染性也已明顯下降。因此，目前階段醫生和患者都無需特別擔心，三道防線足可保證醫療安全。如必須到醫院，一是網上預約掛號，盡量減少排隊；二是建議將預約時間更精確到10～30分鐘，更加有序，避免患者「一窩蜂」等在門診。門診化療患者的時間安排也盡量錯開，減少患者間的過多見面?；颊叻矫?，建議打車而不要乘坐公共交通去醫院，做好個人防護。

  丁香園：很多化療患者都是通過靜注化療的，是否可以通過縮短靜注時長來降低感染的風險？

  馬安林教授：建議化療盡量選擇長效藥、口服藥，同時，盡量分批診治，比如門診化療時間段錯峰安排，留出消毒時間?；颊叩氖罩蚊芏壤_，如100張床位只收50例患者，盡量減少聚集?？梢赃x擇合適的化療周期，如采取三周方案，較單周方案相比，可以很好幫助患者減少外出，平均單次治療間隔時間較雙周和單周更長，有效減少暴露次數，降低感染風險。目前最有效的降低感染風險的方法還是減少外出、重視個人防護、個人衛生以及環境消毒。沒有直接證據顯示，個體在病毒環境中停留時間的長短和后期是否患病確實存在直接關系。所以，縮短靜注時長不一定是最好的保護方式，而應當關注在暴露間隔時長。

  從容應對疫情條件下的補救用藥

  丁香園：疫情期間患者會因為各種各樣的原因漏掉靜注化療，應該怎樣進行補救治療？應怎樣選擇化療方案，幫助患者減少外出頻率？

  林厚文教授：首先，患者主觀上不要過分畏懼，不要隨意停掉或漏掉規范的治療。萬一漏掉一次，還是有補救措施的。

  以曲妥珠單抗三周方案為例。按照藥物說明書推薦，如果漏用未超過一周，盡快給予常規維持劑量的曲妥珠單抗（每三周一次的給藥方案：6mg/kg），無需等到下一治療周期。此后在第21天后給予維持劑量的曲妥珠單抗即可。如漏用已超過一周，應盡快重新給予初始負荷劑量的曲妥珠單抗（每三周一次的給藥方案：8mg/kg），輸注時間約90分鐘以上。此后，對于三周一次的給藥方案應在21天后給予維持劑量的曲妥珠單抗（每周一次的給藥方案：2mg/kg；每三周一次的給藥方案：6mg/kg）。

  因此，對于臨床常用的含曲妥珠單抗方案，如多西他賽聯合曲妥珠單抗三周方案，多西他賽聯合曲妥珠和帕妥珠方案，可參考以下措施補救。兩次輸液之間的時間間隔如小于6周，帕妥珠單抗應盡早靜脈輸注420mg，曲妥珠單抗也應盡早以6mg/kg劑量靜脈輸注。若兩次連續輸注的時間間隔大于6周，應重新給予840mg負荷劑量的帕妥珠單抗，靜脈輸注時間60分鐘以上。此后每三周一次給維持劑量420mg。對于曲妥珠單抗應重新給予8mg/kg的負荷劑量，靜注時間大于90分鐘。此后每三周一次的給予推薦劑量6mg/kg。

  當前這個時期，不宜選擇劑量密集型化療方案。而是推薦選擇標準的三周方案。三周方案的化療間隔期超過了14天的隔離觀察期，理論上可以充分保證患者化療不受隔離觀察因素的影響。如遇特殊情況，可以適當延期化療1～2周。

  多學科意見：當乳腺癌遇上新冠病毒

  丁香園：如果乳腺癌患者不幸感染了新冠肺炎，應該采取怎樣的治療措施？

  江澤飛教授：原則上要停止所有與腫瘤相關的治療，轉到定點收治單位治療新冠肺炎。新冠肺炎的轉歸和可能產生的影響是未知的，而腫瘤治療暫時中斷對患者生命不會構成危險。

  吳炅教授：重中之重是治療新冠肺炎，而不是去明確乳腺病變的性質。希望患者能夠耐心等待疫情治愈，腫瘤?？茣M快提供后續的診療服務。

  林厚文教授：當務之急先解決新冠肺炎的問題。乳腺癌的化療等可以適當后延。

  馬安林教授：新冠肺炎進展快，第一時間確診后到定點醫院治療非常重要，因此第一時間要明確新冠肺炎的診斷。如果患者出現呼吸道癥狀，如干咳或體溫很快超過38度多，或者曾有外出到發熱門診的經歷，要盡早排查，不要存僥幸心理。

  勝利在望寄語前線：一個都不能少

  江澤飛教授：希望無論處于哪個崗位的同道都切實保護好自己，盡快贏得這場戰爭的勝利。

  吳炅教授：春天很快會到來，希望杏林同行能夠攜手如初，有更多的學術交流，也期待各位能夠保重身體。

  林厚文教授：疫情很快會過去，戰疫情期間還是要堅持兩手抓，兩手都要硬，兩條線上都得作戰。相信疫情結束時，我們兩條線都能夠打贏這場仗。大家共同努力。

  馬安林教授：祝福2萬多名武漢前線的醫療工作者，希望他們保重身體，能夠很快結束戰斗，平安回到我們的隊伍中來。

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