持續PR超過兩年？劉天舒教授分享年輕結腸癌患者驚艷療效！

  恩沃利單抗帶來免疫治療新武器！

  以程序性死亡受體1（PD-1/PD-L1）抑制劑為代表的免疫治療藥物在多個腫瘤領域中都取得了不俗的成績，但免疫單藥治療在晚期結直腸癌患者中的療效非常有限。隨著腫瘤精準治療時代的到來，獲益人群的篩選成為了免疫治療的關鍵。

  微衛星高度不穩定（MSI-H）/錯配基因修復缺陷（dMMR）患者是結直腸癌免疫治療的優勢人群，以PD-1/L1抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑在臨床研究中進展迅速，已經從后線治療逐步前移到一線使用，獲得了國內外指南的高度認可。

  鑒于此，醫學界腫瘤頻道邀請到了復旦大學附屬中山醫院腫瘤內科劉天舒教授針對免疫治療在結直腸癌中的進展以及診療價值進行深入探討。

  劉天舒教授采訪視頻

  免疫治療時代來臨，MSI-H/dMMR結直腸癌患者可精準獲益

  劉天舒教授談道：“《2021中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌診療指南》把MSI-H/dMMR患者單獨列出，無論是一線、二線還是三線治療均推薦PD-1單抗免疫治療，2021年第3版NCCN結腸癌指南，對不可手術切除的晚期或轉移性MSI-H/dMMR結直腸癌患者，推薦納武利尤單抗+伊匹木單抗（O+Y）方案和帕博利珠單抗單藥治療。

  今年的美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上，KEYNOTE-177研究更新的數據也展現了免疫治療在MSI-H/dMMR結直腸癌患者中的優越療效，對比標準化療，帕博利珠單抗單藥治療的無進展生存期（PFS）延長近一倍（16.5個月vs.8.2個月），治療相關不良事件（TRAE）的發生率更低，這表明，PD-1抑制劑一線治療為MSI-H/dMMR結直腸癌患者帶來了肯定的獲益?！?br />
  恩沃利單抗展現良好安全性、便捷性優勢，助力腫瘤慢病化管理

  恩沃利單抗是全球首個皮下注射的PD-L1抗體，遞交上市的適應證為既往標準治療失敗的MSI-H/dMMR晚期結直腸癌、胃癌以及其他實體瘤，劉天舒教授指出：“國內臨床II期注冊研究數據顯示，恩沃利單抗單藥用于MSI-H/dMMR患者，二線及以上治療的客觀緩解率（ORR）可以達到42.7%，中位的PFS可以達到11.1個月，一年的總生存（OS）率為74.6%，療效與已經獲批的PD-1抑制劑基本相當，體現出了恩沃利單抗的良好的治療價值?！?br />
  提到恩沃利單抗的安全性，劉天舒教授表示：“2020年ASCO年會上公布的恩沃利單抗II期臨床研究結果表明，在安全性方面，總體人群所有級別和3級以上的TRAE的發生率分別是84.5%和15.5%，沒有5級TRAE的發生。

  最常見的免疫相關不良反應事件有皮疹（16%）、甲狀腺功能減退（15.5%）、甲亢（11.7%），未出現免疫相關性肺炎和結腸炎。恩沃利單抗采用皮下注射給藥，未出現輸注反應，8.7%的患者發生注射部位的反應均為1-2級，相對于現有的PD-1/PD-L1抑制劑，恩沃利單抗的嚴重不良反應事件的發生率比較低。

  面對真實世界中的各種類型的腫瘤患者，良好的安全性和耐受性十分關鍵，如合并免疫性疾病或者肝功能、肺功能較差的患者，或者老年患者群體、新輔助治療群體等，恩沃利單抗均展現出了其獨特優勢?！?br />
  年輕結腸癌患者入組恩沃利單抗II期研究后獲持續PR

  劉天舒教授所在的中心參與了恩沃利單抗II期臨床試驗，她分享了一例令她印象十分深刻的病例。

  該患者是一位33歲的男性，由于體檢發現貧血以及反復出現頭暈等癥狀，到當地醫院進行腸鏡檢查，發現結腸占位。

  CT顯示：升結腸MT（升結腸癌），漿膜面受累，周圍淋巴結轉移。

  2019年1月25日，患者行右半結腸癌根治術。

  病理結果顯示：右半結腸中-低分化腺癌，侵犯漿膜下層，另見癌結節10枚。

  免疫組化結果顯示：PD-L122C3陰性。2019年2月23日至2019年5月21日，行XELOX（卡培他濱聯合奧沙利鉑）方案輔助治療5周期，2019年5月復查CT提示，肝多發低密度灶，考慮轉移。

  二線治療時，該患者有幸入組“恩沃利單抗單藥治療dMMR/MSI-H晚期結直腸癌及其它晚期實體瘤患者的臨床療效和安全性的多中心II期臨床研究”，當時采取的給藥方式為恩沃利單抗150mg，每周一次皮下注射。

  2019月7日，患者首次療效評估結果為部分緩解（PR），2019年9月第二次評估為持續PR，大部分病灶已經縮小至最大直徑≤1cm。后續患者療效評估為持續PR至2021年8月，所有病灶縮小至5mm，且伴鈣化?；颊吣[瘤PR時間目前已達24個月，且用藥時間超2年。

  患者在二線恩沃利單抗單藥治療過程中出現的不良事件有1級白細胞下降、1級中性粒細胞下降、1級竇性心動過緩、1級心律不齊、1級肝功能異常。

  需綜合多方因素把控后續治療策略以及停藥時機

  劉天舒教授談道：“在治療中我們也感受到，恩沃利單抗皮下注射的給藥方式十分方便，不占用病房資源。尤其是疫情期間，患者接近2個月沒有用藥，但是疾病仍然控制穩定。研究報告中少見心臟毒性，本中心兩例患者出現了竇性心動過緩，但是并未出現癥狀，因此無需處理，可見恩沃利單抗的總體安全性良好?！?br />
  這位患者用藥已經超過了兩年，而且病灶控制得非常好，后續是選擇停藥還是繼續用藥，并沒有循證醫學證據來回答該問題。目前在大多數臨床試驗中，用藥的時間為兩年。我個人認為對于dMMR或者MSI-H的患者，可以在完全緩解（CR）之后選擇停藥觀察。但是如果不是確定的治療獲益的優選人群，我建議即便是療效非常好，還是要持續用藥。

  此外，患者經濟情況以及不良反應也是停藥的考量因素，如果藥物的不良反應可控、安全性良好則可以繼續用藥?！?br />
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