臨床干預遺傳性卵巢癌，這種療法了解一下

  中國每年卵巢癌新發病例5.21萬，死亡病例2.25萬。同時，多數卵巢癌患者發現時已為晚期，總體療效并不理想，多數患者最終死于腫瘤復發和耐藥，5年生存率不足50%，有效預防及早期發現有利于提高卵巢癌的整體療效。

  流行病學研究顯示，一般人群一生罹患卵巢癌的概率約為1.5%，攜帶BRCA1/2基因致病突變的女性發生卵巢癌的概率顯著提高。有研究報道，攜帶BRCA1基因致病突變的女性罹患卵巢癌的概率高達59.0%，攜帶BRCA2基因致病突變的女性罹患卵巢癌的概率為16.5%。此外，攜帶其他同源重組修復通路相關基因及錯配修復基因致病突變同樣會增加罹患卵巢癌的風險，根據基因不同發病風險為3%~11%不等。

  美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦，對于攜帶卵巢癌易感基因突變的患者，在相應年齡進行預防性輸卵管卵巢切除術（risk reducing salpingo-oophorectomy，RRSO）。RRSO是否同時行子宮切除目前仍存在爭議。近年來，有學者提出預防性輸卵管切除及延遲性卵巢切除術（prophylactic salpingectomy with delayed oophorectomy，PSDO）概念，以避免過早切除卵巢對機體造成損害，其預防效果仍待證實。

 

  –01–預防性輸卵管卵巢切除術（RRSO）適用人群

  目前NCCN指南明確建議的進行預防性手術的遺傳性卵巢癌高危人群及其年齡為BRCA1（35~40歲）、BRCA2（40~45歲）、BRIP1、RAD51C和RAD51D（45~50歲）。此外，林奇綜合征患者，一生中卵巢癌的發病風險為3.0%~11.0%，子宮內膜癌的發病風險為12.8%~48.9%，其發病風險會依據基因突變的具體情況而有所不同。因此，對于林奇綜合征患者可考慮行預防性子宮切除術+RRSO。

  對于其他遺傳性卵巢癌相關基因突變攜帶者，是否需行預防性手術仍存在爭議。有研究提示，PALB2基因突變可增加罹患卵巢癌的風險，但由于攜帶突變樣本量較小，仍需大樣本人群研究證實。目前，僅部分中心推薦對PALB2致病突變攜帶者進行預防性手術。對于攜帶TP53突變者，即利-弗勞梅尼綜合征患者，盡管目前無明確證據證實其卵巢癌發病率顯著升高。但基礎研究提示，輸卵管傘端TP53突變是STIC及高級別漿液性癌的前驅病變。因此，在臨床實踐中，需結合患者基因突變情況、個人史、家族史及手術意愿進行個體化處理。

  1.RRSO術前準備

  ⑴手術時機：推薦攜帶有害基因突變的患者在完成生育或無生育要求后，進行預防性手術，同時，應告知患者預防性子宮附件切除術后的預期壽命獲益隨手術時年齡增長逐漸降低。例如，對攜帶致病基因突變的老年女性，應告知其相應年齡發病風險和預防效果。因此，建議患者在指南推薦年齡及時進行預防性手術治療。

  ⑵病情評估：術前應完善CA125及盆腔B超，對于術前存在子宮附件占位性病變或CA125升高的患者，應告知可能根據術中快速冷凍切片病理學檢查結果，改變手術方式和范圍。同時，因預防性手術取材要求，應提前與病理科溝通，以免術中快速冷凍切片病理學檢查影響后續石蠟包埋組織取材質量。

  ⑶術前告知：

  ①替代治療，盡管預防性雙附件切除是目前最有效的降低卵巢癌發病的手段，術前仍需告知其他收效甚微的替代治療，如密切篩查、藥物治療;

  ②不良影響，預防性雙附件切除術可直接導致絕經和不育，術前應告知患者絕經所帶來的包括骨密度、心血管功能、性生活質量等不良后果，同時，對于仍有生育意愿但短期內不進行生育的患者，可考慮行胚胎凍存、輔助生殖等技術完成生育;

  ③擴大手術，應告知患者術中或術后意外發現卵巢癌的可能，需術中擴大手術范圍或二次補充手術。

  2.RRSO手術途徑

  開腹或腹腔鏡手術均可，首選腹腔鏡手術，有利于全面探查盆腔和腹腔情況。

  3.RRSO手術過程

  3.1全面探查

  ①探查上腹部、腸管表面、網膜、闌尾及盆腔臟器;

  ②對任何可疑異常的腹腔內病灶進行活檢;

  ③收集腹腔沖洗液。

  3.2雙附件切除范圍

  完整的輸卵管卵巢切除，所有的輸卵管組織直至宮角處，切除2 cm的卵巢血管，以及包裹輸卵管卵巢的所有腹膜組織，尤其是與輸卵管/卵巢粘連的盆壁腹膜。

  3.3標本處理

  ①減少術中對輸卵管及卵巢的鉗夾，盡可能避免創傷性的細胞脫落;

  ②卵巢及輸卵管應當放在取物袋中取出;

  ③按照分段式全輸卵管及傘端切取檢查法（SEE-FIM）對卵巢及輸卵管進行取材。

  3.4同時行子宮切除術

  ⑴林奇綜合征患者同時行子宮切除術，以預防子宮內膜癌的發生。

  ⑵對于具有乳腺癌病史并需內分泌治療者，同時行子宮切除術有利于避免藥物導致的內膜病變。

  ⑶攜帶BRCA1基因突變的患者，可考慮同時行子宮切除術，以降低子宮漿液性癌的發生風險。

  ⑷合并子宮其他需要同時干預的疾病，如子宮肌瘤、子宮脫垂等。

  –02–PSDO的研究進展

  目前，對危險人群行單純性輸卵管切除保留卵巢在卵巢癌預防中的作用并不明確，除臨床試驗外不作為診療推薦。于是有學者提出了PSDO的概念，即早期先行輸卵管切除，待推遲的卵巢切除作為輸卵管卵巢切除術的另一選擇，以提高BRCA1/2突變攜帶者更年期相關的生活質量。荷蘭一項前瞻性非隨機多中心TUBA研究共納入577例BRCA1/2基因致病突變攜帶者，其中394例患者接受了PSDO，154例患者接受了RRSO，RRSO組患者可考慮是否使用激素替代治療，PSDO組患者推薦行卵巢切除的年齡為BRCA1（40~45歲）、BRCA2（45~50歲）。兩組對比發現，PSDO患者圍絕經期相關生活質量較RRSO患者顯著提高。但其對腫瘤預防的效果仍待進一步隨訪證實。美國進行了類似的WISP研究（NCT02760849），其研究結論有待進一步隨訪。