解析ADC藥物耐藥機制，探索新型治療策略

  近年來，抗體藥物偶聯物（ADC）在抗腫瘤治療領域的發展迅猛，尤其是在乳腺癌治療領域，恩美曲妥珠單抗（T-DM1）、德曲妥珠單抗（T-DXd）和戈沙妥珠單抗（SG）等ADC藥物為患者提供了強有力的治療新選擇，革新了乳腺癌的治療格局。然而，部分患者在接受ADC治療后仍會發生疾病進展，ADC藥物的耐藥問題也日益受到關注?；趯δ退帣C制的深入理解，開發新型ADC藥物以及探索聯合治療策略，對于進一步提高ADC藥物在乳腺癌中的臨床療效尤為重要。醫學界腫瘤頻道特邀廣東省婦幼保健院張安秦教授對ADC藥物耐藥機制進行深入解讀，以供領域學者參考。

  ADC藥物的耐藥機制

  ADC藥物在進入腫瘤細胞發揮作用的任一環節發生異常都會導致耐藥的產生：如腫瘤細胞靶點蛋白表達下調或抗原表達丟失等導致ADC藥物無法識別和結合靶細胞；內吞流動途徑存在缺陷會使得ADC藥物無法進入細胞；ADC藥物進入腫瘤細胞后會被溶酶體降解，而溶酶體功能受損或溶酶體蛋白水解活性降低，會導致ADC藥物無法被有效降解等，隨著這些環節的異常，進而導致ADC藥物的耐藥。

  ▌HER2表達下調

  ADC藥物高度依賴抗原表達來發揮其靶向細胞毒性作用，因此長期暴露于藥物的癌細胞，靶抗原表達下調可能是ADC耐藥性的原因之一。在體外試驗中，幾種對T-DM1具有獲得性耐藥的細胞系與親代細胞相比，HER2的表達水平有所下降。SePHER研究表明，在乳腺癌細胞系和患者組織樣本中，曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗一線治療可降低HER2表達水平，從而影響T-DM1二線治療的療效。DAISY研究同樣表明，在接受T-DXd治療發生疾病進展的HER2陽性乳腺癌患者中，發現65%患者的HER2表達水平下降。

  ▌HER2快速再循環

  ADC藥物與靶抗原結合后，形成的復合物會內化到核內體中。而HER2的特點是快速再循環，當包含HER2的核內體向質膜的循環過快，可能會減少ADC藥物到達溶酶體的數量。臨床前研究觀察到，與JIMT1親代細胞相比，T-DM1與HER2的復合物在T-DM1耐藥的JIMT1細胞中再循環更快，導致載藥DM1在細胞內的釋放減少，可能導致了耐藥的發生。

  ▌靶點基因突變

  靶點基因的激活突變是ADC藥物治療耐藥的另一種機制。在所有乳腺癌中約有2%-3%發現HER2突變，并與較差的預后相關。特定的HER2突變與HER2靶向治療的應答率有關，如細胞內ERBB2激酶結構域的突變與曲妥珠單抗的耐藥性相關，可能導致腫瘤細胞對T-DM1和T-DXd的耐藥性。在三陰性乳腺癌的研究中發現，相比野生型TROP2，TROP2T256R錯義突變可導致TROP2與抗體的結合能力降低80%，與SG繼發性耐藥有關。DAISY研究顯示，SLX4突變與T-DXd的繼發性耐藥有關。

  ▌載藥耐藥

  載藥是ADC藥物抗腫瘤活性的主要成分，對載藥耐藥可能導致ADC的獲得性耐藥。研究觀察到，T-DXd耐藥細胞對拓撲異構酶抑制劑敏感性降低，提示對ADC的載藥失去敏感性可能是T-DXd獲得性耐藥的原因[7]。乳腺癌耐藥蛋白（BCRP，由ABCG2編碼）在對SG不敏感的乳腺癌細胞系中過表達，而抑制ABCG2有助于克服耐藥[8]。腫瘤細胞還可以通過改變載藥作用的靶點來避免細胞毒性作用。在三陰性乳腺癌中，TOP1E418K錯義突變可導致SG的載藥SN-38失去作用位點。并且攜帶TOP1E418K錯義突變的亞克隆中還產生了TOP1相關移碼突變，可能進一步增強癌細胞對SG的繼發性耐藥[6]。此外，研究觀察到T-DM1耐藥的細胞系中的微管/微管蛋白復合物發生了改變。

  ADC耐藥的應對措施

  基于對ADC耐藥機制的理解，針對ADC耐藥的應對策略包括：優化結構設計，研發新型ADC藥物；聯合靶向治療或免疫治療；利用預測性生物標志物來預估療效和指導臨床決策。

  ■研發新型ADC藥物

  作為ADC的重要組成部分和產生耐藥性的部分原因，創新性載藥的選擇對于解決耐藥性問題十分重要。采用不同作用機制的新型載藥可有效應對載藥相關的耐藥性。臨床前研究顯示，由T-DM1耐藥細胞構建的胃癌異種移植模型對T-DM1不敏感，但當用T-DXd處理時，小鼠的腫瘤體積減小[9]。在非霍奇金淋巴瘤異種移植模型中也觀察到，基于蒽環類藥物的ADC可以克服腫瘤細胞對基于澳瑞他汀類藥物的ADC耐藥[10]。此外，新型載藥具有高透膜性，旁觀者效應較強，對抗原表達下降的腫瘤依然有效。例如，與T-DM1相比，T-DXd在HER2低表達患者中顯示出更強的抗腫瘤活性。目前，免疫刺激載藥、雙載藥和放射核素載藥等新型載藥的ADC正在研發當中。

  此外，雙特異性ADC藥物技術的進步為克服耐藥帶來了更多可能。雙靶點ADC藥物可以克服因單靶點表達下降而產生的耐藥問題。一種靶向HER2和LAMP-3的雙特異性ADC藥物在臨床前實驗中顯示出更好的溶酶體聚集和載藥遞送[12]。針對同一抗原上不同位點的雙表位ADC可以改善受體聚集并導致靶點快速內化。ZW49采用抗HER2雙抗體ZW25，與曲妥珠單抗和帕妥珠單抗具有相同的結構域。ZW49在HER2低表達和高表達乳腺癌模型中均顯示出抗腫瘤活性。在一項I期劑量遞增研究（NCT03821233）中，ZW49在對T-DM1等標準療法耐藥的HER2陽性晚期乳腺癌和胃癌患者中表現出了初步療效和可控的耐受性。

  ■ADC藥物聯合治療

  將ADC藥物與其他作用機制不同、毒性重疊較小的靶向療法相結合是克服或預防耐藥性的有效方法；另外，ADC藥物聯合免疫療法可增強抗腫瘤免疫力，提高臨床獲益。

  ADC藥物聯合靶點相同的單克隆抗體可能比ADC單藥更加有效，而且可能通過誘導HER2有效內化降解來克服耐藥性。帕妥珠單抗與HER2結合可以抑制HER2的二聚化，尤其是HER2-HER3異源二聚化。在HER2陽性腫瘤模型中，帕妥珠單抗和T-DM1聯合用藥可產生協同抑制作用。然而，T-DM1聯合帕妥珠單抗療效的匯總分析表明，其臨床療效并不優于T-DM1單藥。

  酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）可與HER2受體的胞內結構域結合，因此有望克服與HER2脫落有關的耐藥性。在接受過紫杉類聯合曲妥珠單抗治療進展的HER2陽性轉移性乳腺癌患者中，T-DM1聯合圖卡替尼的客觀緩解率（ORR）為47%，腦轉移患者的ORR為36%。目前III期HER2CLIMB-02和HER2CLIMB-04試驗正在研究圖卡替尼聯合T-DM1或T-DXd在經治HER2陽性轉移性乳腺癌患者中的療效和安全性。

  CDK4/6對多種癌癥的發生和發展十分重要，CDK4/6抑制劑除了能夠抑制Rb磷酸化和誘導細胞周期停滯外，還能抑制HER2下游的信號通路，從而抑制HER2家族磷酸化，重新使HER2耐藥細胞對HER2阻斷劑敏感。在一項臨床前研究中，CDK4/6抑制劑可與HER2療法產生協同作用，抑制T-DM1耐藥的HER2陽性腫瘤細胞的生長。在重度經治的HER2陽性乳腺癌患者中，瑞波西利和T-DM1的聯合治療取得了良好的PFS結果。一項I/Ib期研究（NCT01976169）也證實，哌柏西利聯合治療可使耐藥的患者恢復對T-DM1和其他抗HER2治療的敏感性。

  PI3K抑制劑（如alpelisib和taselisib）和T-DM1聯合治療可通過協同抑制PI3K通路來增強T-DM1的活性。在一項針對HER2陽性轉移性乳腺癌患者（NCT02038010）的I期試驗中，alpelisib與T-DM1聯合治療似乎能夠克服T-DM1的耐藥性。

  PARP抑制劑適用于BRCA1/2基因突變的乳腺癌患者。與單一療法相比，SG與PARP抑制劑聯用在SG耐藥的三陰性乳腺癌腫瘤模型中具有協同抗腫瘤效應[8]。目前多個臨床試驗正在探索PARP抑制劑聯合ADC藥物的治療策略，包括Niraparib聯合SYD985、他拉唑帕利聯合SG以及奧拉帕利聯合T-DXd。I/II期PETRA研究正在驗證AZD5305聯合T-DXd或DatopotamabDeruxtecanecan（Dato-DXd）的療效和安全性。

  更多ADC藥物的潛在聯合療法正在細胞系和動物模型研究中，包括與TNF-α抑制劑、藥物外排泵抑制劑、PLK1抑制劑volasertib和HSP90抑制劑geldanamycin聯合用藥。這些抑制劑可以通過克服相應的耐藥機制來幫助患者恢復對ADC藥物的敏感性，但在臨床應用之前還需要進行更多的研究。

  體外和體內試驗已經證實T-DM1和RC48等HER2靶向ADC藥物聯合免疫檢查點抑制劑（ICI）具有協同作用，可促進免疫細胞的定位和激活。一個探索ADC藥物聯合ICI的KATE2研究顯示，在HER2陽性乳腺癌患者中T-DM1聯合阿替利珠單抗相比對照組未能顯著提高PFS；但在PD-L1表達陽性的患者亞組中觀察到了PFS改善的趨勢（8.5個月vs4.1個月），這表明在HER2陽性乳腺癌靶向治療的基礎上進一步聯合ICI可能只對PD-L1陽性人群有獲益。

  ■預測性生物標志物的檢測

  除了在出現獲得性耐藥時換用新藥或聯合療法外，還可以利用預測性生物標志物對患者來預測ADC藥物的療效，以指導個體化治療選擇。

  HER2低表達是預測T-DM1療效不佳的已知生物標志物。除了IHC和ISH外，通過分析血漿中的循環腫瘤DNA（ctDNA）可以測量HER2擴增水平。ctDNA中HER2基因擴增陰性與發生進展性疾病有關，通過分析ctDNA和激素受體狀態可預測對T-DM1的原發性耐藥。此外，MUC4的表達可作為T-DM1敏感性的獨立預測標志物。

  在預測SG的臨床獲益時，除了將TROP2的表達作為主要生物標志物外，還應考慮如同源重組修復（HRR）水平等其他生物標志物。

  DAISY研究結果顯示，乳腺癌中T-DXd的抗腫瘤活性和HER2表達水平相關，且T-DXd的分布與HER2的表達在治療樣本中呈現中度相關性，SLX4突變與繼發性耐藥有關，但涉及的具體分子機制仍需進一步驗證。

  RAB5A可調節網格蛋白介導的內吞作用，是早期核內體生物標志物。I-SPY2試驗和KAMILLA試驗（NCT01702571）表明，RAB5A水平較高的患者往往臨床獲益更顯著。該研究還提出，與單獨檢測其中一種生物標記物相比，同時檢測RAB5A和HER2表達水平可作為更好的預測性手段。一項研究進一步評估了HER2陽性乳腺癌和卵巢癌細胞系對T-DM1和SG的敏感性和療效，結果表明，RAB5A可作為ADC藥物療效的通用預測生物標志物。

  SLC46A3是一種溶酶體藥物外排轉運體，一項患者來源腫瘤異種移植模型的研究表明，SLC46A3可作為一種潛在預測性生物標志物，與基于DM1的ADC的耐藥性直接相關。

  雖然ADC藥物的問世為腫瘤患者提供了新的治療選擇，但大多數腫瘤后面會對這些藥物產生耐藥。由于結構的復雜性，ADC藥物存在多種潛在的耐藥機制，未來對于這些機制和相關生物標志物更加深入的理解有助于克服和改善耐藥性。目前，一些新型ADC藥物以及不同的聯合治療策略已初見成效。更多新型ADC藥物的開發和聯合治療方案的探索正在進行當中，將有望進一步改善患者臨床結局。

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