比歐美還高的治愈率！一個關于肺癌治療的真相：別錯過這些“救命藥”

  癌癥是寫在人類基因里的疾病，確診癌癥雖然不幸，但真的還有救！

  山西醫科大學第二醫院腫瘤科晉剛主任表示：目前肺癌的整體治療已經進入了一個精準治療時代，這種精準是指根據患者基因的改變情況，選擇相應的藥物來進行治療。很多老百姓都知道現在治肺癌有這樣的一種靶向藥，每天吃一片藥就可以治這個病，這就是靶向治療。這種靶向治療很明確，一定要有靶點，才能夠選擇藥物來進行治療。如果沒有明確的靶點，治療就會比較盲目。

  目前靶向治療當中做的較為成熟也是較為成功的是EGFR這個基因，有這個突變基因的患者我們會選EGFR-TKI（EGFR靶向藥）去治療，但是治療過程中患者始終要面對耐藥的問題，耐藥以后如何治療？聽說耐藥后用免疫治療效果更好是真的嗎？讓我們繼續往下看！

  01、EGFR靶向藥優勢

  肺癌分成兩個大塊，非小細胞肺癌和小細胞肺癌。我們今天重點關注的是非小細胞肺癌，在非小細胞肺癌里面占比最高的是肺腺癌。

  非小細胞肺癌：肺腺癌、肺鱗癌、大細胞肺癌。

  小細胞肺癌。

  1.肺癌做基因檢測很有必要

  基因檢測是精準治療的先行。有相應靶點才能對癥吃靶向藥，就算沒有檢測出相應靶點，基因檢測的結果也能指導后續治療。肺腺癌患者有50%的概率是EGFR基因突變，因此這類患者更需要做基因檢測。

  2.亞洲人種靶向藥抗癌優勢

  目前EGFR突變在我們國人當中是非常高的，占比50%，如果是女性不吸煙的患者甚至能高達60%。而在歐美人群當中，這個突變的概率只有15%。這就意味著我們有更多的患者可以享受到靶向治療，生存時間大幅度延長，生活質量明顯改善，而歐美人群是沒有的，這也是我們的一個抗癌優勢。

  3.化療和EGFR靶向藥

  晚期非小細胞肺癌，傳統治療的方式是化療，患者中位無進展生存時間大概就是5.5-7.9個月，意味著半年后病情可能會發生進展。如果能用EGFR靶向藥物治療，患者中位無進展生存時間大概是9.2-18.9個月，現在還有一代二代三代，新藥的出現使得患者中位無進展生存時間不斷延長，新的數據甚至有20.8個月。

  02、EGFR靶向藥耐藥有區別

  雖然EGFR靶向藥物療效好，但患者難免還是會出現耐藥，包括：原發性耐藥，獲得性耐藥。

  1.原發性耐藥是指一開始吃EGFR靶向藥物效果就不是特別好，甚至是無效的，那么這個治療時間可以看到三個月之內疾病沒有得到控制，那我們考慮這樣的患者是原發性耐藥。

  2.獲得性耐藥在患者里面占比更多，指患者吃了EGFR靶向藥物腫瘤縮小或者疾病是穩定狀態的，藥效維持半年。臨床上我們討論更多的是獲得性耐藥的患者，因為這個靶向藥對更多的人是有效的，大約100個患者里面將有70-80多個患者用上EGFR靶向藥腫瘤都會縮小。獲得性耐藥通常出現在EGFR靶向藥治療1年左右，也有患者會幾年不耐藥，目前還沒有非常明確的研究結論。

  03、EGFR靶向藥耐藥的判斷

  EGFR靶向藥耐藥以后意味著病情會出現進展，但是否耐藥需要交給專業醫生判斷，醫生常用一看二檢三選擇進行耐藥判斷：

  1.看：觀察疾病進展部位、進展速度

  是否耐藥要交給專業的腫瘤科醫生綜合評判，一般會看你的病情發生了什么樣的進展，包括看癥狀，看腫瘤的大小等。比如患者先前咳嗽，吃靶向藥后癥狀控制好了，但近來又出現咳嗽，那么有可能病情進展了。

  2.檢：進行基因檢測，明確耐藥機制

  看完癥狀，臨床醫生一般會建議患者做一個胸部ct，從影像上進行判斷。醫生認為病情進展了，還會進一步完善相關的檢查來評估。

  患者問題：既然胸部ct顯示病情進展，為什么還要做其它檢查？

  專家回答：例如胸部ct顯示患者肺部病灶比原來增大了，醫生還要確定腫瘤細胞是在局部增大還是說已經發生擴散，就還需要患者做腦核磁、骨掃描，甚至腹部的彩超。所以希望患者看完之后，不要覺得醫生是讓你亂檢查，癌癥是非常狡猾的，多做一步才能精準治療，抗癌效果更好。

  3.選：選擇合適的治療方法

  當患者病情發生進展以后出現耐藥，我們要判斷這個病情是局部進展還是全身進展。

  ①如果是肺癌局部進展，比如只出現腦轉移，其他肝上沒有轉移，骨頭沒有轉移，肺部病灶甚至是穩定的，這種情況頭部用手術或者放療，并建議繼續吃原來的靶向藥，因為它的肺部病灶是穩定的，這說明藥還是有效的。

  ②如果是全身進展或者是快速進展，比如頭部轉移了，肺部病灶也增大了，要及時更改治療策略，換用新的治療手段。這類患者治療一般有三個步驟：

  首先是二次活檢：因為在臨床當中，部分EGFR靶向藥耐藥的患者會出現表型轉化，意思是你的病理類型發生改變了，比如你一開始是肺腺癌，吃一段時間EGFR靶向藥后，轉化成小細胞肺癌（戳轉化為小細胞肺癌文章）甚至轉化成大細胞肺癌，或者是肉瘤樣癌。病理類型發生改變，可能是你耐藥的原因，因此治療方法自然也要改變，要二次穿刺活檢。注意：組織活檢的準確率是優于血液活檢的，組織實在取不到或者取的樣本太少不夠檢測，退而求其次才是血液、胸腹腔積液甚至尿液，作為補充診斷。

  接著是二次基因檢測：明確一下你這個耐藥是什么樣的基因改變引起的耐藥。建議去正規的基因公司做二代基因測序（NGS），醫院目前只能做一代基因測序，測十幾個基因，特別廣的基因檢測還是需要二代基因測序。

  這些位點一定要檢測：

  有基因突變不一定有靶向藥吃：

  比如ALK融合突變有靶向藥吃，ALK點突變沒有靶向藥吃，可見這些靶點還需要細分，才能知道自己是否真的有藥可以吃。結果出來要找專業醫生解讀。

  比如TP53目前沒有研發出相應靶向藥，即使融合突變也沒辦法。

  04、EGFR靶向藥耐藥可以這樣治

  EGFR靶向藥耐藥后，有些患者還能繼續吃靶向藥，有些患者就需要改變治療方式了，比如化療、免疫治療或者聯合治療。

  一代、二代EGFR靶向藥耐藥的患者

  1.二次基因檢測后常見的是發生了T790M突變，這類患者能改吃三代EGFR靶向藥。

  2.二次基因檢測沒有發現T790M突變（T790M陰性）：

  ①患者的病情是局部進展，比如局部腦轉移，但是病灶穩定，那就腦部手術或者放療，繼續吃原來的靶向藥；

  ②如果是全身進展，多處轉移并且腫瘤增大，目前一般會選擇鉑類為基礎的化療±貝伐珠單抗，或者免疫療法+化療±貝伐珠單抗。

  3.二次基因檢測后發現其他有靶向藥的靶點，那就吃對癥的靶向藥。

  三代EGFR靶向藥耐藥的患者

  1.二次基因檢測后常見的是發生了C797S突變：

  ①C797S反式突變可以考慮一代TKI+三代TKI

  ②C797S順式突變可以考慮布格替尼+西妥昔單抗

  2.二次基因檢測沒有發現C797S突變（C797S陰性）：

  ①患者的病情是局部進展，比如局部腦轉移，但是病灶穩定，那就腦部手術或者放療，繼續吃原來的靶向藥；

  ②如果是全身進展，多處轉移并且腫瘤增大，目前一般會選擇鉑類為基礎的化療±貝伐珠單抗或者免疫療法+化療±貝伐珠單抗

  3.二次基因檢測后發現其他有靶向藥的靶點，那就吃對癥的靶向藥。

  05、免疫治療是靶向藥耐藥后的新武器

  EGFR靶向藥耐藥后不能繼續用靶向治療的患者，要重點看化療、免疫治療和免疫聯合化療。

  免疫治療就是大家熟知的PD-1治療。我們正常的免疫細胞會殺傷腫瘤細胞，當你的免疫系統發現了跟機體內不一樣的物質，例如像細菌、病毒、腫瘤細胞，就會攻擊這些“入侵者”，但腫瘤細胞非常狡猾，它會在自己的表面表達一種物質叫PD-L1，免疫細胞表面表達PD-1，兩者結合時，免疫系統里面的“T細胞”會把腫瘤細胞誤認為自己人，不去殺傷它，這就叫免疫逃逸。

  PD-1抑制劑，能打斷癌細胞和免疫細胞兩者結合，讓T細胞認出來這是腫瘤細胞并殺傷它。

  在肺癌的治療里面，免疫治療已經非常成熟，從2018開始中國進入免疫治療元年，目前已經獲批用于多種類型肺癌的治療：

  ①一線治療：晚期鱗狀非小細胞肺癌。

  ②一線治療：晚期非鱗狀非小細胞肺癌（驅動基因陰性）。

  ③一線治療：廣泛期小細胞肺癌。

  ④二/三線治療：晚期非小細胞肺癌。

  ⑤同步放化療后的維持治療：局部晚期非小細胞肺癌。

  ⑥新輔助治療輔助治療：IIB-IIIA期非小細胞肺癌。

  患者問題：有EGFR突變不能用免疫治療嗎？

  專家回答：有EGFR突變一開始不用免疫治療。因為有效率可能是0，患者腫瘤甚至會出現超進展也叫快速進展，因此臨床上，有EGFR突變，初始治療不會推薦免疫治療。但是EGFR靶向藥耐藥后，是可以嘗試免疫治療的。這是因為通過EGFR靶向藥治療后，腫瘤細胞大量壞死，釋放大量抗原吸引免疫細胞，把冷腫瘤變成熱腫瘤，這個時候免疫治療的效果會更好（腫瘤免疫治療的誤區和真相，這6個問題一定要看?。?。

  患者如果想認識更多靶向耐藥后、獲得新生路、實現長生存的肺癌患者，也可以掃碼加群。

  綜上，從臨床數據來看，目前EGFR靶向藥耐藥后不能繼續用靶向治療的患者的后續治療，選用免疫聯合化療相對來說是更有發展前景的，當然，實際診療過程中還是需要結合患者的具體情況。

  總結

  1.目前EGFR突變患者選擇EGFR靶向藥治療，的確能給患者帶來長生存獲益，但難免耐藥；

  2.耐藥應進行再次活檢，針對具體突變做出針對性的治療方案

  3.除了傳統治療手段，免疫治療在耐藥人群中的探索也在不斷豐富，相信未來可期

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